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呼吸内科课件

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  • 更新时间:2018-02-19
  • 素材类别:课件PPT
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  • 关键提要:呼吸内科
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这是呼吸内科课件,包括了肺炎链球菌肺炎、肺结核、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(慢支、肺气肿)、肺源性心脏病、呼吸衰竭、支气管扩张等内容,欢迎点击下载。

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呼吸内科课件

PPT内容

呼吸系统
第一章    肺炎链球菌肺炎
第二章    肺结核
第三章    支气管哮喘
第四章    慢性阻塞性肺疾病(慢支、肺气肿)
第五章    肺源性心脏病
第六章    呼吸衰竭
第七章    支气管扩张
第一章    肺炎链球菌肺炎
又称肺炎球菌肺炎、大叶性肺炎。
起病急骤,以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线呈肺段或肺叶实变,可并休克

【病因病机】 肺炎链球菌为G+球菌,成双或短链。
  老幼易并休克
【病理】     充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期

【临床表现】
一、症状:受凉疲劳病   史,骤起高热、寒战39~40℃,血痰或铁锈色痰。
二、体征:急病容
            单纯疱疹
        胸膜摩擦音
            肺实变体征
       消散期湿锣音
          休克    ARDS
【并发症】     
             休克、胸膜炎
           脓胸、心包炎
        脑膜炎   关节炎等
【实验室检查】  
        WBC 10~20*109/L
                  N>80%   
         痰涂片     痰培养
         血培养     PCR
【X线】    模糊阴影  或
        实变影     机化

【诊断与鉴别诊断】       
       典型症状 体征 X线
【治疗】  
一、抗菌治疗:
           首选青霉素G
重症可达1000万~3000万
       U/d,分四次ivdrip
     可用喹诺酮,头孢类
              (头孢噻肟或
                     头孢曲松)
  多重耐药
             可用  万古霉素
   二、支持疗法:
              休息     饮食
              监测     吸氧
    三、并发症处理

第二章   肺结核
结核分枝杆菌
 ▲分四类:
        人型(占90%以上)
     牛型  非洲型  鼠型
▲生物学特性:
    1.抗酸性
    2.多形性
    3.生长缓慢
    4.抵抗力强
    5.结构复杂
【结核病在人群中的传播】
一、传染源:
                  痰菌(+)者
二、传染途径:
                  飞沫传播
三、易感人群
四、化疗对TB菌影响:
            2W减少至5%
         4W减少至0.25%

【TB发生与发展】
一、原发感染:
              原发综合症
二、继发性TB:
     是临床、流行病学
      防治工作的重点
   继发性TB发病方式:
1.慢    轻     肺尖  或
         锁骨下       好
2.快   广泛
         空洞       播散
【病理学】
一、基本病理:
            炎性渗出
        增生(TB结节)
           干酪样坏死
二、病理转归:
        慢   反复  播散
        纤维化    硬结 
        液化       空洞
        钙化

【临床表现】
一、症状
(一)呼吸系统症状
1.咳嗽咳痰     最常见
     空洞痰多,可脓性
 2.咯血         3.胸痛
     4.呼吸困难
(二)全身症状
           发热(最常见)
  午后潮热  倦怠  盗汗 
  纳差 消瘦  月经不调
二、体征
     实变;空洞时闻及
       支气管呼吸音
            胸腔积液    
         TB性风湿症
【肺结核诊断】
一、诊断方法
(一)病史症状体征
       1.症状体征
       2.诊疗过程
       3.接触史

(二)影像学诊断
X线检查:重要方法
       可发现轻微病变
         有无空洞等
特点:上叶尖后段和
              下叶背段。
CT:隐蔽微小病变
(三)TB菌检查
        确诊的主要方法
1.痰标本的收集:①初诊要送三份痰标本,清晨,夜间,即时痰
 ②复诊每次送两分痰标本
2.痰涂片检查      简易可靠
3.痰培养       金标准
4.其他     PCR、核酸探针
(四)纤支镜
(五)结核菌素试验
              WHO推荐用
       纯蛋白衍化物(PPD)
 硬结直径=(横径+纵径)/2
             ≥5mm弱阳性
             ≥10mm阳性
             ≥20mm强阳性
          (或水泡、淋巴管炎)

二、肺TB的诊断程序
1.可疑症状患者的筛选
主要可疑症状:咳嗽2W
    以上   咯血  午后低热
    乏力   盗汗  月经不调
    有接触史or  肺外TB
应查TB菌和X线
2.是否肺TB   2W后复查
3.有无活动性
  活动性:边缘模糊不清
          中心溶解和空洞
            或者播散病灶
 无活动性:
        钙化   硬结   纤维化
        或痰菌(-)无症状
4.是否排菌
三、肺TB分类标准
                  和诊断要点
(一)TB分类和诊断要点
1.原发型肺结核
2.血行播散型肺结核
   ⑴急性(粟粒型肺TB)
   ⑵亚急性         ⑶慢性

 ⑴急性(粟粒型肺TB)
    多见幼青  成人亦可
    急  高热  中毒症重
        并脑膜炎。
X线:2W左右全肺粟粒
      三均匀:大小 密度
         分布均匀    2毫米
 ⑵亚急性  
           缓轻、双上中
 ⑶慢性    肺野  三不均
3.继发性肺结核
    成人、迁延、反复。
    坏死、液化、空洞。                              
  ⑴浸润性肺结核
  ⑵空洞性肺结核
  ⑶结核球
  ⑷干酪样肺炎
  ⑸纤维空洞性肺结核
4.结核性胸膜炎
5.其他肺外结核
6.菌阴肺结核
(二)痰菌    检查记录格式
      涂(+)涂(-)培(+)培(-)
  当无痰或未查痰时
     则注明(无痰)或(未查)

(三)治疗状况记录
1.初治      下列之一
①尚未开始抗结核治疗的患者;
②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;
③不规则化疗未满1个月的患者。
2.复治       下列之一
①初治失败的患者;
②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;
③不规则化疗超过1个月的患者;
④慢性排菌患者。
四、肺结核的记录方式
分类、部位、范围、痰菌、化疗史。
【鉴别诊断】
一、肺炎
二、慢性阻塞性肺疾病
三、支气管扩张
四、肺癌
五、肺脓肿
六、纵隔和肺门疾病
七、其他疾病

【结核病的化学治疗】
一.化学治疗的原则 
        早期、规律、全程、
              适量、联合。
分为     强化和巩固
                     两个阶段
二.化学治疗的主要作用
1.杀菌作用
2.防止耐药均产生
3.灭菌
三.化学治疗生物学机制
1.杀菌         2.抑菌  
3.顿服:清晨
四.常用抗结核病药物
(一)INH,H    杀菌、最强
300mg,qd,副:肝↓周围N炎症。、
(二)RFP,R    对巨c内外均
有快速杀菌  450~600mg qd
间歇:600~900mg,2~3/W
副:肝↓,妊娠:忌、慎
(三)PZA,Z      杀巨c内,
初治仅头两月用,1.5    qd或1.5~2.0g,3次/W
副:高尿酸,肝↓,关节痛

(四)EMB,E    0.75~1.0,qd,或1.0~1.25,3次/W
副:视神经炎 预测视力,  儿童不用
(五)SM  S 杀菌,巨c外
0.75  5次/W或
0.75~1.0,2~3次/W
副:耳毒性  前庭  肾
慎用:老幼孕听肾↓
五.统一标准化疗方案
(一)初治涂阳
1.  2HRZE/4HR
2.  2H3R3Z3E3/4H3R3
(二)复治涂阳
2HRZSE/4~6HRE
2H3R3Z3S3E3/4~6
     H3R3E3
(三)初治涂阴
2HRZ/4HR
2H3R3Z3/4H3R3

六、耐药肺结核
全程督导化疗  DOTS
七、板式组合药和复合固定剂量组合药
【其他治疗】
一、对症治疗
二、咯血:
   (一)、 镇静  
(二)、体位  (患侧卧)
(三)、止血  
    1、垂体后叶素  
        5~10U + 40ml   iv  15~20’
          40U + 500ml    ivgtt
    2、 EACA   PAMBA 
      安络血 等
  (四)、介入 
          动脉栓塞(支气管动脉)
(五) 预防和抢救窒息
         1、 头低足高45°俯卧位
          2、  拍击健侧背部  
          3、充分体位引流
          4、 直接刺激咽部
          5、 气管插管
          6、 硬质支气管镜吸引
          7、 气管切开
  (六)防止肺结核播散

第三章 支气管哮喘
多种细胞   细胞组分
                   气道慢性炎症        反应性↑
临床 反复发作 喘息 气急 胸闷 咳嗽   呼气相 延长
【病因病机】
一、病因
             1.个体                    2.环境 尘螨 花粉
二、发病机制
(一)免疫学机制 IgE       炎性介质      细胞因子
(二)气道炎症                           (三)气道高反应性
(四)神经机制


【病理】
【临床表现】
一、症状 
        反复发作  哮鸣音 
    呼气性   呼吸困难 或
        发作性胸闷 和
              咳嗽  端坐
    夜间 凌晨发作和加重
 咳嗽变异型哮喘
           运动性哮喘
二、体征
   广泛哮鸣音 呼气音 延长
        寂静胸
【实验室及辅查】
通气功能  激发试验 舒张
        试验  PEF变异率
血气 X线 变应原检测
【诊断】
一、诊断标准
1.反复发作喘息 变应原
2.双肺哮鸣音  呼气相
3.经治疗或自行缓解
4.除外他病
5.激发 舒张 PEF变异率


二、分期及病情分级
1.急性发作期
轻 中 重 危重
2.慢性持续期
3.缓解期
【鉴别诊断】
1.心源性哮喘
2.喘息型慢支  3.肺癌
【并发症】气胸 肺不张慢支 肺气肿 肺心病
【治疗】无特效
一、脱离变应原
二、解痉 平喘
1.β2受体激动剂 首选雾吸
   沙丁胺醇(可iv) 特布他林
2.M受体拮抗剂 协同 雾吸
     异丙托溴胺 泰乌托品
3.茶碱类
4.糖皮质激素
 倍氯米松(BDP)  布迪奈德
     氢考100~400mg
                      ivdrip
    甲强龙80~160mg
                      ivdrip

三、补液 纠酸
无心肾衰 补液
3000~5000ml/d
pH<7.2 补碱
四、氧疗 辅助通气
     (无创有创)
第四章 慢性阻塞性肺疾病
COPD:慢支和/或肺气肿
        气流受限  不完全可逆
慢支:每年咳嗽咳痰 三个月
       以上   连续 两年 或更长
     除外他因
肺气肿: 终末呼吸性气腔
      不均一扩张    结构破坏
【病因病机】
     吸烟 粉尘 空气污染 感染
       蛋白酶-抗蛋白酶失衡

【病理】
支气管粘膜变性坏死溃疡
  纤毛倒伏 粘连 脱落
粘液腺 杯状细胞 增生
肺泡扩张 破裂 血管床受
压减少 血管重塑→缺氧
共同作用形成肺A高压→右心扩大 肥厚 衰竭
【临床表现】
一、症状
1.慢性咳嗽
2.咳痰
   3.气短或呼吸困难
              标志性
   4.喘息 胸闷
二、体征 早期无异
   桶状胸 过清音 心界小
   肝界下降 呼吸音弱
   呼气延长 干湿啰音
【实验室及辅查】
一、肺功能
二 X线  三CT  四 血气
五 WBC 痰培养

【诊断与分级】
FEV1/FVC<70%
FEV1<80%预计值
分期   急性加重期
          稳定期
【鉴别诊断】
1.支气管哮喘
2.支气管扩张
3.TB           4.肺癌
【并发症】
1.慢性呼衰    2.气胸
      3.慢性肺心病
【治疗】
一、一般治疗  教育 戒烟
             锻炼 低流量吸氧
二、解痉平喘
    1.β2受体激动剂
    2.M受体拮抗剂
    3.茶碱类
    4.糖皮质激素
三、抗生素

第五章 慢性肺源性心脏病
支气管-肺组织 胸廓 肺血
管病变→血管阻↑ 肺动脉
高压 右心扩大 肥厚 衰竭
【病因】
一、支气管肺疾病 COPD
            80%~90%
二、胸廓运动障碍
三、肺血管疾病
【病机病理】
肺功能 结构 不可逆改变
反复气道感染和低氧血症
体液因子→肺血管重塑
    肺动脉高压 →
        右心 扩大 肥厚  衰竭
一、肺动脉高压的形成
(一)功能性因素  更为重要
   缺氧 高碳酸血症 酸中毒
          →血管收缩  痉挛
(二)解剖学因素
1.肺小动脉炎    管壁增厚
     管腔狭窄  纤维化  闭塞
2.肺气肿  肺泡内压↑压迫
    肺泡毛细血管    肺泡壁破裂  毛细血管床  减损
3.肺血管重塑
4.血栓形成  肺微小A

(三)血容量增多
             粘稠度增加
二.右心扩大 肥厚 衰竭
三.其他脏器
      脑  肝  肾  胃肠
      内分泌  血液系统
【临床表现】
一、肺 心功能代偿期
1.症状      咳嗽  咯痰
         气促  呼吸困难
2.体征    紫绀 肺气肿征
       干湿啰音 心音遥远
  P2>A2  剑突下 心搏增强 
       颈静脉充盈
二、肺 心功能失代偿期
(一)呼吸衰竭
1.症状         呼吸困难加重
       夜间为甚  头疼  失眠
     白天嗜睡 神志恍惚  谵妄
      等  肺性脑病  的表现
2.体征           明显发绀
         球结膜充血水肿
           视网膜血管扩张
    视乳头水肿 等  颅高压表现
        高碳酸血症  可出现
    周围血管扩张
            皮肤潮红  多汗

(二)右心衰竭
1.症状     气促更明显
  心悸 食欲↓腹胀 恶心
2.体征    发绀更明显
   颈V怒张  剑突下收缩期
     杂音 肝大压痛 腹水
      肝颈征+ 下肢水肿
     少数可 肺水肿 全心衰
【实验室及其他检查】
1. X线      右下肺动脉干
             扩张≧15mm   
    横径与气管比值≧1.07
       肺动脉段 明显突出
    ≧3mm  右心室增大
2.ECG    右室肥大
3.UCG        4.血气
【诊断】
【鉴别诊断】
1.冠心病    2.风心病
3.原发性心肌病 扩心
【治疗】
一、急性加重期
(一)控制感染
(二)通畅呼吸道
            改善呼吸功能 
       氧疗 辅助通气

 (三)控制心力衰竭
    1.利尿剂 弱 小
   2.洋地黄 速效 小量
   3.血管扩张剂
(四)对症处理
          心律失常
             抗凝  加护
【并发症】
1.肺性脑病
      缺氧 二氧化碳潴留
         →精神 神经症状
    首要死因
2.电解质 酸碱失衡
3、心律失常
4、休克
5、消化道出血
6、DIC

第六章  呼吸衰竭
   肺通气↓和/或换气↓
 PaO2<60mmHg伴或
不伴PaCO2>50mmHg
【病因】
一.气道阻塞性病变COPD
二、肺组织病变
三、肺血管疾病
四、胸廓和胸膜病变
五、神经肌肉疾病
【分类】
一.按照动脉血气分析分类
1. Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg
2.Ⅱ 型呼吸衰竭PaO2<60mmHg 伴PaCO2>50mmHg
二、按照发病急患分类
       1.急性呼衰
       2.慢性呼衰
【病机和病理生理】
一、低氧血症和高碳酸
           血症的发生机制
1.肺通气不足  PaO2 ↓
            PaCO2↑

2.弥散障碍PaO2 ↓
3.通气/血流失调  PaO2↓
4.肺内动静脉分流↑
二.低氧和高碳酸
              对机体影响
1.对中枢神经系统
 完全停氧4~5分钟
      即不可逆脑损伤
肺性脑病;缺氧 CO2↑
        →神经精神障碍 
     烦躁  嗜睡  昼夜倒置
   精神错乱  昏迷   抽搐 
        脑血管扩张
     脑水肿  颅内压增高
2.对循环系统的影响
     Bp↓ 心律失常 心脏骤停
  心肌纤维化 硬化 肥厚 心衰
3.对呼吸系统的影响
缺氧   经 颈动脉体 主动脉体
     感受器  兴奋呼吸中枢
       缺氧  对  呼吸中枢
         直接作用 是 抑制
 PaO2<30mmHg 呼吸抑制
     CO2  强兴奋 呼吸中枢
          长期 CO2↑
       中枢 对 CO2  耐受
PaCO2>80mmHg则麻醉

4.对肾影响 肾功↓
5.消化  溃疡出血  肝↓
6.酸碱电解质 酸中毒 K↑
第一节 急性呼吸衰竭
【病因】  急性通气↓
            和/或  换气↓
【临床表现】
一、呼吸困难
二、发绀
三、精神神经症状
四、循环系统表现
五、消化泌尿表现
【诊断】
一、血气        二、肺功能
三、X线   CT   核素
【治疗】
一、保持呼吸道通畅
(一)仰卧位    头后仰
           托起下颌  将口打开
(二)清除气道内异物 分泌物
(三)人工气道:
1.简便人工气道
    ①口咽通气道
    ②鼻咽通气道
    ③喉罩

2.气管内导管    最可靠
 ①气管插管 ②气管切开
     解痉平喘药物
二、氧疗
 1.吸氧浓度 Ⅰ型 >35%
                Ⅱ型 <30% 
 2.吸氧装置
   1)鼻导管或鼻塞
      吸入氧浓度(%)
     =21+4×(L/min)
   2)面罩
三.增加通气量 改善CO2↑
1.呼吸兴奋剂 多沙普仑
2.机械通气   无创正压
四. 病因   五. 支持监测纠酸
    第二节 慢性呼衰
[病因]        COPD   TB
[临床表现]
一. 呼吸困难
二. 精神神经症状  昼夜颠倒
    肺性脑病     三. 循环系统
[诊断] 血气
[治疗]
一. 氧疗       COPD 低流量
二.机械通气       三. 抗感染
四. 呼吸兴奋剂 
                阿米三嗪  主A体
五. 酸碱平衡   酸中毒

   第八章  胸腔积液
【病因和发病机制】
1.胸膜毛细血管静水压↑
2.胸膜通透性↑
3.胸膜毛细血管内
           胶体渗透压↓
4.壁层胸膜淋巴引流障
5.损伤              6.医源性
【临床表现】
1.症状           呼吸困难
                胸痛 咳嗽
2. 体征       胸膜摩擦感
            摩擦音 气管移位
【实验室和特殊检查】
1.胸腔穿刺   胸水检查
2.X线检查
3.超声检查         4.胸膜活检
5.胸腔镜或开胸活检
6.支气管镜
【诊断与鉴别诊断】
1.确定有无胸腔积液
2.区别漏出液和渗出液
3.寻找胸腔积液的病因
【治疗】
1.结核性胸膜炎
                一般治疗   抽液
             抗结核    糖皮质激素
2.类肺炎型   胸腔积液 脓胸
            抗炎 抽液 引流 冲洗
3.恶性胸腔积液            

第九章 气胸
类型 1.闭合性[单纯性]气胸
2.交通性[开放性]气胸
3.张力性[高压性]气胸
【临床表现】
(一)症状      急骤 突感胸痛
 胸闷 呼吸困难 刺激性咳嗽
 张力性: 纵隔移位 严重呼吸
       循环障碍  意识不清
(二)体征    气管移位 休克
【影像学检查】
 X线 气胸线  <2cm小量气胸
    ≧2cm为大量气胸     CT
【诊断和鉴别诊断】
      1.支气管哮喘      慢阻肺
     2.AMI                 3.肺栓塞
     4.肺大疱             5.其他
【治疗】
(一)保守治疗      稳定型小量
(二)排气疗法
   1.穿刺抽气       小量闭合性气胸
              锁骨中线第二肋间
                    <1000ml
   2.闭式引流        不稳定型气胸:
                   交通性或张力性
(三)化学性胸膜固定术
                  适用于不宜手术
               或  拒绝手术者
          硬化剂   多西环素  滑石粉
 (四)手术治疗
 (五)并发症及处理

第十章  支气管扩张
儿 青 感染阻塞→壁破坏
       异常持久性扩张
临床 慢性咳嗽 大量脓痰
         and/or反复咯血
【病因和发病机制】
1、感染阻塞  主要病因
2、先天 遗传    少见
3、30%    不明
【病理】
       段 亚段     类型:
1、柱状       2、囊状
3、不规则
【临床表现】
(一)症状
1、慢性咳嗽 大量脓痰
                 与体位有关
          轻   <10ml/d  
            中     10~150ml/d
            重     >150ml/d
     急性感染时  >数百ml /d
              静置后  分层
2、反复咯血
        50%~70%   痰血 大咯血 
     或仅为唯一症状
             称“干性支气管扩张”
                  引流良好  上叶


3、反复肺部感染
          同一肺段   迁延
4、慢性感染中毒症状
  发热消瘦贫血 儿童发育↓
(二)体征
  固定持久 局限性粗湿罗音
       哮鸣音   杵状指
【实验室及辅查】
    高分辨CT    主要
纤支镜 痰菌涂培养  肺功能
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断
(二)鉴别诊断
    1、慢支            2、肺脓肿 
    3、肺结核        4、肺癌
    5、先天性肺囊肿
    6、弥漫性泛细支气管炎
             弥漫小结节影
              大环内酯类有效
【治疗】
1.治疗基础病       2.控制感染
3.改善气流受限  解痉剂
4.清除气道分泌物  雾吸引流
5.手术  介入


第十一章 原发性支气管肺癌
  男性首位  全球首位 20%
【病因与发病机制】   未明
1.吸烟         2.职业致癌因子
3.空气污染       4.电离辐射
5.饮食与营养   6.遗传 基因
7.其他   TB 病毒 真菌
【病理和分类】
(一)按解剖学部位
1.中央型  段 主支气管  占¾
              鳞癌 小细胞肺癌
2.周围型    段以下    腺癌
(二)按组织学病理   两大类

  1 .非小细胞肺癌
     1)鳞癌            2)腺癌
     3)大细胞癌     4)其他
  2.小细胞肺癌  早期已转移
【肺癌临床分期】 (表)
【临床表现】
1、原发肿瘤引起
    1)咳嗽  早期症状 金属音
    2)血痰咯血    中央型
    3)气短喘鸣
    4)发热       5)体重下降
2、肺外胸内扩展引起
    1)胸痛       2)声音嘶哑
     

   3)咽下困难     4)胸水
   5)上腔静脉阻塞综合症
   6)Horner综合症
            肺尖部肺癌  又称
       肺上沟瘤(pancoast瘤)
            压迫 颈交感神经
3、肺外转移引起
     1)中枢N       2)骨骼
     3)腹部          4)淋巴结
4、胸外表现  
            又称 副癌综合症
       肢端肥大     关节疼痛
          内分泌失调等
【影像学及其他检查】
  X-ray CT MRI SPECT PET
   痰脱落细胞  纤支镜  活检
【诊断】
   早期发现  警惕性 高危可疑
【鉴别诊断】
   肺TB  肺炎 肺脓肿 
       TB 性渗出性胸膜炎
【治疗】     1.非小细胞肺癌
     手术(腔镜)    化疗   放疗
      靶向治疗(单克隆抗体)
      纤支镜激光    中医
2.小细胞肺癌  化疗放疗综合
 

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